代 理 商 申 请 表
单位名称
单位性质
法人代表
联系人
电 话
传 真
邮 编
通讯地址
注册资本
营业执照编号
税务登记号
注册地址
开户银行
银行账号
营业执照
核发单位
营业执照
有效期限
营业范围
（须与营业执照一致）：
其它
请申请者同时提供：
1、营业执照副本复印件1份；
2、税务登记证复印件1份；
3、法人代表身份证复印件1份；
4、业务联系人授权书原件一份；
申请单位
（盖章）
负责人签名
年 月 日